Bệnh án tai biến mạch máu não

I.  Hành chính

- Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN CÔNG …………       Giới: Nam                                                     Tuổi: 50           Dân tộc: Kinh – Nghề nghiệp: Công nhân cơ khí ( hưu trí ) -  Địa chỉ: -  Ngày vào viện: 8 h 30 sáng, ngày 16/9/2011                

II. Lý do vào viện:     Yếu vận động nửa người bên phải. 

III. Bệnh sử

Cách nhập viện 18 giờ, trong lúc đang làm việc nhà tự nhiên bệnh nhân thấy trong đầu xuất hiện choáng váng, bàng hoàng, người mỏi mệt, không đau đầu, không co giật, không nôn, không sốt, vẫn tỉnh táo hoạt động đi lại bình thường. Cách nhập viện 5 giờ, bệnh nhân thấy nửa người bên phải yếu dần, khó cầm nắm đồ vật,cầm không chặt, đi lại khó khăn hơn nhưng vẫn vận động được, đại tiểu tiện tự chủ, tinh thần tỉnh táo. Nhập viện 19/8 Bộ công an.
Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng yếu nửa người bên phải, miệng lệch sang trái, nói khó khăn hơn bình thường, huyết áp 160 / 100. Được cấp cứu, làm các xét nghiệm chẩn đoán ban đầu liệt ½ người phải  do tai biến mạch máu não. Điều trị hạ áp, tăng tuần hoàn não, chống đông, bảo vệ thần kinh, an thần. Qua 21 ngày điều trị bệnh nhân tiến triển tốt. Hiện tại ngày thứ 21 sau nhập viện: Bệnh nhân tỉnh táo, tự co tay chân được nhưng chậm, có thể cầm nắm đồ vật nhưng yếu, nói gọn hơn, ăn uống không bị rơi vãi, không nuốt khó, đại  tiểu tiện tự chủ, không nôn, không sốt.

IV. Tiền sử

1. Bản thân: – Huyết áp thấp nhiều năm – Không hút thuốc, uống rượu ít – Không có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt cổ. – Không có tiền sử các bệnh tim mạch, không động kinh.

2. Gia đình:
- Không phát hiện gì đặc biệt

3. Dịch tễ:

V.  Khám bệnh 1. Toàn thân – Tinh thần: Tỉnh táo , tiếp xúc tốt. – Thể trạng : trung bình. – Da , niêm mạc hồng – Không phù, không xuất huyết dưới da – Tuyến giáp không to. – Hạch ngoại vi không sờ thấy. – Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 75 l/p                          Nhiệt độ: 37 độ C    Huyết áp :  130 / 80             Nhịp thở: 18l/p

2. Khám bộ phận 2.1 Khám thần kinh:

- Ý thức: Glasgow: 15 điểm

- Vận động: + Cơ lực: Nghiệm pháp Bare chi trên và dưới bên phải (+) Nghiệm pháp Migazzini bên phải (+)

+ Trương lực cơ: tăng bên phải Độ chắc: bên phải chắc hơn bên trái Độ ve vẩy : bên phải giảm Độ doãi : bên phải giảm

- Cảm giác: + Cảm giác xúc giác, cảm giác đau đều 2 bên + Cảm giác tư thế khớp bên phải bình thường

- Phản xạ: + Phản xạ gân xương cơ nhị đầu, tam đầu, tứ đầu đùi bên phải tăng + Phản xạ da bụng, da bìu đều 2 bên trái phải. + Phản xạ Banbinski (+) , Hoffman (+) bên phải

- Rối loạn dinh dưỡng cơ tròn: chưa phát hiện bất thường, bệnh nhân đại tiểu tiện tự chủ, không có loét nơi tỳ đè

- Khám dây thần kinh sọ não:

+ Các dây I( Khứu giác), II ( Thị giác) , III( vận nhãn chung ),IV ( ròng rọc: nhìn chéo xuống dưới) , VI ( vận nhãn ngoài:đưa mắt nhìn ra ngoài ), Dây V, VIII, IX, X, XI, XII không phát hiện bất thường + Khám dây VII: Nhân trung lệch sang trái Dấu hiệu Charles – Bell bên phải (-) Dấu hiệu cơ bám da cổ bên phải (+) Phản xạ giác mạc, mũi, mi bên phải bình thường. Cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi bình thường ( bệnh nhân cảm nhận được vị ngọt, mặn bình thường ) Bệnh nhân ăn uống ít rơi vãi, miệng không khô.

- Dấu hiệu não màng não (-) 

2.2 Khám hô hấp

- Lồng ngực đều 2 bên, không gù vẹo, không biến dạng – Rung thanh đều 2 bên – Gõ trong – Nghe rì rào phế nang 2 bên êm dịu, không âm bệnh lý.

2.3 Khám tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái – Nhịp tim 80ck/p, đều – T1 , T2 rõ , chưa phát hiện có tiếng bệnh lý

2.4 Khám tiêu hóa

- Bụng mềm , di động theo nhịp thở. – Không có cổ trướng, không tuần hoàn bàng hệ. – Gan lách không sờ thấy. – Phản ứng thành bụng(-), cảm ứng phúc mạc (-)

2.5 Khám thận – tiết niệu

- Hai hố thận không căng gồ. – Chạm thận , bập bềnh thận, rung thận  (-). – Ấn các điểm niệu quản trên và giữa 2 bên không đau.

2.6 Cơ xương khớp

- Các khớp cử động bình thường, không biến dạng, không lệch trục – Các cơ không teo, không sưng

2.7 Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bệnh lý

 VI. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 76 tuổi, có tiền sử huyết áp thấp nhiều năm, vào viện ngày thứ 2 của bệnh với lý do yếu vận động ½ người phải . Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy các triệu chứng và hội chứng sau :

- Hội chứng liệt nửa người trung ương bên phải (+): tay chân bên phải cử động khó khăn, Bare chi trên (+), Bare chi dưới (+); Hoffman bên phải (+), Banbinski bên phải (+) – Hội chứng liệt dây VII trung ương bên phải (+): – Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-) : – Hội chứng não màng não (-) – Tam chứng chảy máu não (-) – Không rối loạn cơ tròn, dinh dưỡng. – Không sốt, không ho. không nôn, không đau đầu.

VII. Chẩn đoán sơ bộ :   Theo dõi nhồi máu não

 VIII. Chẩn đoán phân biệt
+ Chảy máu não + U não + Áp xe não + Khối máu tụ do chấn thương sọ não

IX. Cận lâm sàng
-  Xét nghiệm máu : Bạch cầu  (bt) – Hóa sinh máu : + Glucose máu : Ngày 16/9 : 9.6 mmol/l Ngày 17/9 : 4.7 mmol/l + Cholesteron : 5.5 mmol/l ( bình thường 3.9 – 5.2 mmol/l ) + Triglycerid : 2.57 mmol/l ( bình thường 0.46 – 1.88 ) + AST , ALT : 34 U/ l
- Điện tim : bình thường – CT : ổ nhồi máu vùng bao trong bên trái

X. Chẩn đoán hội chứng:  Liệt nửa người, liệt mặt trung ương bên phải.

XI. Chẩn đoán định khu:  Tổn thương bao trong

XII.Chẩn đoán nguyên nhân: Ổ nhồi máu do cục máu đông

XIII. Chẩn đoán giai đoạn:  Bán cấp

XIV. Chẩn đoán  mức độ: Liệt nửa người độ III XV.

 Chẩn đoán biến chứng: Không có biến chứng loét vùng tỳ đè ( có thể bỏ chẩn đoán này vì bệnh nhân không có biến chứng )XVI. Điều trị

XVI. Điều trị

1.   Citidin      * 2 ống  ( tiêm bắp) 2.   Convesyl * 1 viên ( uống  sáng) 3.   Capathyl * 1 viên ( uống tối ) 4.   Pletaar 100 mg * 1 viên ( uống tối) 5.   Boganic * 4 viên chia 2 lần 6.   Piracetam * 4v sáng , tối 7.   Cebral * 4 viên 8.   Mediramine * 2 viên chia 2 lần ( sáng, chiều) 9.   Diazepam ( uống lúc 21 h)

XVII. Tiên lượng: Trung bình

XVII. Dự phòng

-  Cho bệnh nhân tập luyện sớm -  Phòng các biến chứng loét, tắc mạch, nhiễm khuẩn do nằm lâu

Phần 2 : Tổng kết bàn luận bệnh án 1. Nên cho thêm triệu chứng không đau đầu, không nôn, không sốt khi khai thác các triệu chứng  ở đoạn thứ 3: Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng…………. Và không đau đầu ở đoạn thứ 4 : Hiện tại ngày thứ 21 của bệnh ……..? Mục đích không cho là để tránh trùng lặp gây nhàm, cho dù cho vào sẽ đầy đủ hơn các triệu chứng và không sai. Ở phần đầu bắt buộc phải có triệu chứng âm tính không đâu đầu, không nôn để chẩn đoán phân biệt với một dạng tai biến chảy máy não ( có tam chứng chảy máu : nôn, đau đầu, rối loạn ý thức). Ở các phần sau trên thực tế bệnh nhân không có các triệu chứng đó và cũng không cần để chẩn đoán phân biệt. Tuy nhiên có ý kiến cho rằng trong quá trình của bệnh có thể nó diễn tiến sang tình trạng khác nên cần cho các triệu chứng đó để biết rõ hơn tình trạng của bệnh nhân cũng khá hợp l

2. Ở phần khám bệnh có nên khám thêm nghiệm pháp gọng kìm hay không ?

Thực tế ở đây bệnh nhân đã được khám dấu hiệu bare (+) -> liệt độ 3 trở lên, các nghiệm pháp gọng kìm hay cơ lực ngón út chỉ dùng cho những bệnh nhân liệt nhẹ, kín đáo, phân biệt liệt độ I và 2, do đó không cần khám
3.Tại sao chẩn đoán định khu bao trong ?

Do các tính chất của nó:

- Liệt đồng đều: xâm phạm đều có mặt, chi trên, chi dưới đối diện bên tổn thương.

- Liệt toàn bộ cả gốc và ngọn chi

- Liệt thuần túy: chỉ có thiếu sót vận động là chính còn các rối loạn cảm giác, ngôn ngữ ít,……..

18. Tại sao lại chẩn đoán liệt độ III ?

Bệnh nhân không thể bỏ tay lên khỏi mặt giường, nhưng tỳ tay chân xuống giường còn co ruỗi được, dấu hiệu Bare (+)

 

Phần 3: Hướng tiếp theo

- Tiếp tục bình cho bệnh án này đặc biệt là điều trị. – Trả lời các câu hỏi đã đặt ra, xác minh bàn luận các câu hỏi đã trả lời, tìm các câu hỏi mới. – Đưa các câu hỏi đã được trả lời chính xác vào các mục tương ứng: hỏi đáp, cơ chế, các câu hỏi chưa giải đáp được đưa vào phần các vấn đề đang thực hiện.

Speak Your Mind

*