Khám tim và các phương pháp lâm sàng

KHÁM TIM: CÁC PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG

I. HỎI BỆNH

Người bệnh tim thường biểu hiện một số triệu chứng do rối loạn chức năng tim, các triệu chứng đó là: khó thở, ho ra máu, tím tái, phù, đau trước tim, hồi hộp, ngất… (xem bài rối loạn chức năng trong bệnh tim mạch).

Trong khi hỏi bệnh, ta cần khai thác các triệu chứng trên và lưu ý thêm một số vấn đề sau:

- Lúc nhỏ, người bệnh có tật bẩm sinh gì không?

- Trước kia người bệnh có bị thấp khớp không?

- Nghề nghiệp và điều kiện làm việc của người bệnh có căng thẳng quá không?  Có phải tiếp xúc với chất độc gì không?

- Tình trạng thần kinh như thế nào? Mục đích là để xác định một số triệu chứng tim mạch mà nguyên do thuộc về thần kinh tâm thần như rối loạn thần kinh tim, tim kích động.

- Người bệnh có hay dùng nhiều chè, rượu, cà phê, thuốc lá không? (vì những thứ này đều ảnh hưởng đến hoạt động của tim mạch).

- Có rối loạn gì về hệ nội tiết tố không ? đặc biệt ở phụ nữ như trong giai đoạn mãn kinh chẳng hạn.

II- KHÁM THỰC THỂ

A- NHÌN

Tư thế người bệnh: người bệnh nằm đầu và lưng gối hơi cao, hai chân co, cởi khuy áo để bộc lộ cả ngực trước. Y sinh ngồi bên trái người bệnh (trong cả quá trình khám tim) hoặc bên phải cũng được.

Quan sát: trước hết xem người bệnh có khó thở không? Có phù không? Tình trạng tinh thần như thế nào? Có lo lắng hoảng hốt không? Sau đó:

- Nhận xét màu sắc da và niêm mạc người bệnh: môi tím, trong các bệnh tim bẩm sinh, trong suy tim. Ngón tay và ngón châm dùi trống gặp trong các bệnh tim bẩm sinh hoặc viêm màng trong tim bán cấp và một số bệnh phổi mạn tính hoặc u phổi.

- Nhận xét hình dạng lồng ngực: lồng ngực dô ra trước ở những người có bệnh tim từ bé vì lúc đó sự cốt hoá chưa hoàn toàn nên lồng ngực  dễ biến dạng. Ở trẻ em bị tràn dịch màng ngoài tim, lồng ngực cũng hơi phồng.

- Nhịp đập của tim: ở những người bình thường ta có thể thấy mỏm tim đập dưới vú trên đường giữa xương đòn vào khoảng liên sườn 4-5. mỏm tim đập mạnh trong trường hợp thất trái to hoặc tim to toàn bộ, mỏm tim đập yếu trong trường hợp  tràn dịch màng ngoài tim  hoặc ở những người béo có thành ngực dày.

- Ở những người bị túi phình động mạch chủ:  ta có nhìn thấy một khối u  đập ở khoảng gian sườn 2 sát hai bên xương ức, khối u đập theo nhịp tim.

- Vùng cổ:

* Tĩnh mạch cổ nổi trong suy tim phải, động mạch cổ đập mạnh trong bệnh hở van động mạch chủ.

* Cần khám xem tuyến giáp trạng có to không? Vì có một số người bị cường tuyến giáp có biến chứng tim.

- Vùng thượng vị và vùng hạ sườn phải: có thể thấy vùng thượng vị đập theo nhịp tim khi tim phải to, khi suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ: gan thường to ra, ta nhìn thấy vùng hạ sườn phải dày hơn bên kia.

Phương pháp nhìn chỉ cho thấy sơ bộ một số biểu hiện của bệnh tim cho nên cần phải bổ sung  bằng các  phương pháp khác.

 B- PHƯƠNG PHÁP

Tìm mỏm tim: sờ mỏm tim ở hai tư  thế: nằm ngửa và nghiêng sang trái.

Bình thường mỏm tim đập ở khoảng liên sườn 4,5 trên đường giữa  xương đòn bên trái. Muốn sờ mỏm tim, ta dùng  lòng bàn tay áp sát vào lồng ngực chỗ mỏm tim. Mỏm tim có thể thay đổi về:

a. Vị trí:

 - Thay đổi sinh lý: nằm nghiêng sang trái mỏm tim sẽ lệch sang trái khoảng hai khoát ngón tay, ở tư thế này sờ thấy mỏm tim rõ nhất. Khi nằm nghiêng sang phải: mỏm tim lệch sang phải rất ít.

- Thay đổi bệnh lý: trong trườn ghợp bệnh lý tim to ra, mỏm tim thấp xuống dưới hoặc ra ngoài đường giữa đòn trái. Trong các trường hợp tràn dịch và tràn khí nhiều ở màng  phổi một bên, tim bị đẩy sang bên kia.  Trườn ghợp dày dính màng phổi và màng tim, tim sẽ bị co kéo về phía  viêm dày dính, nếu chỉ có các màng tim dính vào nhau và dín với phổi tiếp cận  thì điện tim nhỏ lại và mỏm tim không đổi vị trí dù người bệnh thay đổi tư thế.

Trường hợp có tràn dịch màng bụng nhiều hoặc có khối u to trong bụng cơ hoành bị đẩy cao lên và mỏ tim cũng thay đổi vị trí: tim ở tư  thế nằm ngang.

b. Cường độ:

- Mỏm tim đập không rõ ở người béo quá, trong bệnh viêm màng ngoài tim có tràn dịch hoặc dày dính màng tim.

- Mỏm tim đập mạnh trong trường hợp tim trái to,  trong bệnh hở van động mạch chủ hoặc trường hợp cảm động.

c. Sờ các  tiếng rung miu: trong các bệnh tim, có thể gặp các trường hợp dòng máu phải xoáy mạnh qua một chỗ hẹp (ví dụ hẹp van động mạch chủ, hẹp van hai lá…) do tốc độ máu đi nhanh, xoáy qua chỗ hẹp làm rung các tổ chức van, thành tim, thành mạch lớn cho nên khi đặt tay vào thành ngực ở gần chỗ luồng máu qua chỗ hẹp ta sẽ thấy một cảm giác rung rung giống như khi đặt tay lên lưng mèo lúc nó rên. Cảm giác đó gọi là rung miu, tuỳ theo rung miu, ở thì tim bóp hay tim giãn mà ta gọi là rung miu tâm thu  hoặc rung miu tâm trương (trong phần nghe tim sẽ giới thiệu thêm các tiếng này).

C-  PHƯƠNG PHÁP GÕ TIM

Mục đích để xác định ví trí, kích thước tim và động mạch chủ, có trường hợp gõ đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh, ví dụ trong tràn dịch màng ngoài tim, ta gần gõ xem  điện tim to ra đến đâu. Diện đục của tim bình thường chiếu lên thành ngực là một hình bốn cạnh gần giống hình thang.

TIẾN HÀNH GÕ TIM
1. Tìm mỏm tim:

Dùng phương pháp nhìn và sờ đã trình bày trên để tìm mỏm tim, nếu trường hợp nhìn và sờ vẫn chưa xác định được thì gõ chéo từ dưới lên trên, từ  trái sang phải đến chỗ bắt đầu đục, đó là vị trí mỏm tim.

2. Tìm bờ trên gan:

Đặt ngón tay giữa dọc theo kẽ liên sườn bắt đầu từ dưới xương đòn, gõ từ trên xuống dưới cho đến lúc vừa tới vùng đục của gan, đó là bờ trên gan, bình thường giới hạn đục của bờ trên gan ở mức liên sườn 5.

3. Tìm bờ phải tim: 

Tay trái  đặt  ngón giữa song song với xương ức, đầu ngón để trong rãnh liên sườn, dùng tay phải gõ vào ngón giữa trái, gõ từ đường nách trước trở vào theo khoảng liên sườn cho đến khi thất vùng đục của bờ phải tim, cứ như  thế  gõ từ trên xuống ghi lấy điểm gặ nhau của bờ phải tim và bờ trên gan. Bình thường vùng đục của bờ phải tim không vượt quá bờ phải xương ức, trừ chỗ sát bờ trên gan thì đục  ra bên phải xương ức từ 1cm đến 1,5cm.

Bờ phải tim ứng với tâm nhĩ  nhĩ phải, chiều cao của bờ này thường không quá 9cm.

4. Tìm bờ dưới tim:

Nối mỏm tim vào giao điểm của bờ phải tim và bờ trên gan, ta được bờ dứới tim, bờ này ứng với tâm thất phải, thông thường bờ này không dài quá 12cm.

5. Tìm bờ trái tim:

Ta gõ chếch từ hõm dưới nách trái về phía mũi ức, gõ từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới, song song theo hướng thông thường của bờ trái tim cho đến khi được một đường giới hạn  điện đục của bờ trái tim. Bình thường giới hạn này đi từ sát bờ trái xương ức chỗ xương sườn 2 đi xuống cắt ngang đường cạnh ức  rồi phình ra thành một đừờng cong cho đến liên sườn 4-5  ở phía trong đường giữa xương đòn từ 1cm đến 2cm, bờ trái chủ yếu ứng với tâm thất trái.

6. Tìm bờ trên tim:

Gõ từ trên xuống sát hai bên cạnh ức để xác định bờ trên tim, thường bờ trên này ít có giá trị chẩn đoán trong thực tế, giới hạn đục của bờ trên  thường từ xương sườn 2.

Các giới hạn nói trên là giới hạn vùng đục tương đối  của tim, tức là khoảng chiếu của tim lên lồng ngực ở nơi có phổi xen giữa tim và thành ngực (Hình 1).

Còn một vùng đục tương đối của tim nhỏ hơn vùng đục tương đối, vùng đục tuyệt đối là giới hạn đục của điện tim trực tiếp tiếp xúc với thành ngực. Giới hạn bình thường của vùng đục tuyệt đối như sau:

Bên phải đi từ sụn sườn thứ tư  chỗ bờ trái xương ức tạo thành một đường hơi cong sang phải và đi xuống tới đường giới hạn bờ trên gan. Giới hạn trái cũng xuất phát từ sụn sườn thứ 4 đi xuống dưới và ra ngoài  theo một đường cong tới liên sườn thứ 4-5 gần đường cạnh ức hoặc giữa đường này  với đường giữa xương đòn,  giới hạn dưới được xác định bởi hai điểm nối đầu phải và đầu trái  của hai giới hạn kể trên.

Các vùng đục tương đối và tuyệt đối sẽ thay đổi trong các tr