Bệnh án viêm đa khớp dạng thấp

BỆNH ÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

 

I.PHẦN HÀNH CHÍNH

-Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ B

-Giới: Nữ

-Tuổi: 53

-Địa chỉ:

-Nghề nghiệp: Làm ruộng

-Số vào viện: 690

-Ngày giờ vào viện: ngày 18/05/2009

-Lí do vào viện: Đau nhức các khớp

II.BỆNH SỬ

1.Quá trình bệnh lý:

Khởi bệnh cách đây 3 năm với đau nhức khớp cổ tay trái, đau sưng nóng nhưng  không đỏ, đau nhiều hơn về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết. Bệnh  nhân đã điều trị tây y có đỡ nhưng không hoàn toàn, thỉnh thoảng vẫn tái phát đau nhức cổ tay trái, chưa có biến dạng khớp cổ tay trái. Cách đây  1 năm  khớp cổ tay trái đỡ đau nhiều nhưng lại chuyển sang đau nhức các khớp khác như khớp cổ tay phải, khớp khủy và khớp gối, khớp cổ chân hai bên. Sưng đau nóng  không đỏ, về đêm, trời lạnh, trở trời đau tăng, vận động đau tăng, đi lại cử  động khó khăn. Bệnh nhân đã điều trị tây y, đông y nhưng không đỡ, lần này xin  vào bệnh viện Y học cổ truyền điều trị.

Trong quá trình điều trị bằng châm cứu, dùng thuốc như Hoàn dưỡng cốt 15g 3  lần/ngày, Hoàn thập toàn 30g 3 lần/ngày và Độc hoạt tang ký sinh gia giảm, bệnh  nhân đỡ 50%.

Thăm khám khi vào viện:

    • Mạch: 80 lần/phút
    • Nhiệt: 370C
    • Tần số thở: 18 lần/phút
    • Huyết áp 90/60 mmHg
    • Tổng trạng gầy, tỉnh táo, tiếp xúc tốt
    • Đau khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên
    • Sưng khớp gối hai bên
    • Biến dạng khớp cổ tay, các khớp khác chưa có biến dạng
    • Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
    • Không ho, không khó thở
    • Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
    • Tiểu bình thường, hai thận không sờ thấy
    • Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý

 

2.Tiền sử:

-Bản thân:

+Sưng đau khớp cổ tay trái cách đây 3 năm

+Không mắc bệnh lao

-Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan

PHẦN THĂM KHÁM TÂY Y

I.Thăm khám tổng quát:

-Tổng trạng gầy

-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

-Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng

-Không phù, không xuất huyết dưới da

-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

-Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn ché vận động, không teo cơ hai chi trên,  hai chi dưới

-Mạch: 85 lần/phút

-Nhiệt: 370C

-Tần số thở: 18 lần/phút

-Huyết áp 90/60 mmHg

II.Thăm khám cơ quan:

1.Tim mạch:

-Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút

-T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

2.Hô hấp:

-Lồng ngực bình thường

-Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút

-Không nghe ran

3.Tiêu hóa:

-Bụng mềm, không chướng, không có u cục

-Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy

4.Thận-tiết niệu:

-Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát

-Nước tiểu trong, số lượng bình thường

-Hai thận không sờ thấy

5.Thần kinh:

-Không có dấu thần kinh khu trú

-Phản xạ gân xương chi trên và chi dưới hai bên bình thường

-Không có rối loạn cảm giác

6.Cơ xương khớp:

-Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn chế vận động

-Không có teo cơ hai chi trên, hai chi dưới

7.Tai mũi họng:

-Không đau tai, không nhức đầu

-Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng

8.Các cơ quan khác:

-Chưa phát hiện bệnh lý

III.Cận lâm sàng

Công thức máu: 20/05/2009

  • Hồng cầu                  3,38×106/mm3
  • Hb                           9,2   g/dl
  • Hct                          27,6 %
  • Bạch cầu                 7,0   x103/mm3
  • Trung tính              0,6 x103/mm3 chiếm 7,6%
  • Lympho                  1,6   x103/mm3 chiếm 23,8%
  • Gran                        4,8 x103/mm3­­ chiếm 68,6%
  • Tiểu cầu                    264.103/mm3

Nước tiểu 19/05/2009

  • Bilirubin                    (-)
  • Urobilinogen       bình thường
  • Ketone                    (-)
  • Glucose                  bình thường
  • Protein                    30 mg/dl
  • Nitrite                     (-)
  • Blood                      5-10 ery/ul
  • pH                           7
  • SG                           1000
  • Leuko                      (-)

Điện tâm đồ   19/05/2009

Nhịp xoang, tần số 100 lần/phút

Trục trung gian

Glucose máu 88mg/dl           (19/05/2009)

HbsAg  (-)                                 (19/05/2009)

 

IV.Tóm tắt biện luận chẩn đoán:

Bệnh nhân nữ 53 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện vì đau các khớp, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội  chứng sau:

Dấu chứng đau:

  • Đau nhức âm ỉ khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, đau   tăng nhiều về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết
  • Biến dạng khớp cổ tay hai bên
  • Sưng đau đối xứng

Dấu chứng cận lâm sàng

  • Bạch cầu Lympho chiếm nhiều hơn bạch cầu trung tính (1,6   x103/mm3 chiếm 23,8% so với 0,6 x103/mm3   chiếm 7,6%)

Các dấu chứng âm tính khác

  • Không có cứng khớp buổi sáng
  • Không teo cơ

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp

Biện luận:

Căn cứ theo tiêu chuẩn của hội thấp học Mỹ ARA 1987 thì bệnh nhân đã có 4  trong 7 tiêu chuẩn một là sưng đau tối thiểu 3 trong 14 nhóm khớp: khớp cổ tay,  khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, thời gian kéo dài trên 6 tuần; hai  là sưng đau tối thiểu một trong ba khớp nhỏ: khớp cổ tay hai bên kéo dài trên 6  tuần; ba là sưng đau đối xứng; bốn là xquang có hình ảnh thoái hóa khớp mặc dù  bệnh nhân chưa có chụp phim x-quang nhưng ta đã thấy biến dạng khớp cổ tay hai  bên. Vì vậy chẩn đoán trên bệnh nhân ở đây là viêm khớp dạng thấp.

Mắc khác, theo tiêu chuẩn của Việt nam thì chẩn đoán viêm khớp dạng thấp trên  bệnh nhân này là đã rõ ràng với các đặc điểm, phụ nữ, tuổi 53, viêm các khớp nhỏ  ở hai bàn tay (khớp cổ tay hai bên), phối hợp với khớp gối, sưng đau đối xứng và  tình trạng này kéo dài trên hai tháng.

Dựa vào vận động và tổn thương X-quang, ta có thể nói giai đoạn viêm khớp  dạng thấp trên bệnh nhân là ở giai đoạn 2 theo Steinbroker với đặc điểm vận động  khớp hạn chế, bệnh nhân vẫn còn cầm nắm được, đi lại được, thực hiện được các  sinh hoạt hằng ngày, mặc dù x-quang chưa có nhưng với hình ảnh biến dạng khớp cổ tay hai bên đồng thời thời gian mắc bệnh của bệnh nhân là trên hai năm (những  thay đổi đặc trưng của viêm khớp dạng thấp trên x-quang sau khởi bệnh 2 năm là  khoảng 50%)  ta có thể nói hình ảnh xquang ở đây nếu chụp ra sẽ tương xứng  với giai đoạn 2.

Ta không nghĩ viêm khớp ở đây bệnh cảnh của bệnh Gút mặc dù cũng có biểu hiện  viêm nhiều khớp nhưng bệnh Gút thường có nổi u cục quanh khớp, tiền sử thường có đau khớp bàn ngón chân cái dữ dội, và thường gặp ở nam giới, định lượng acid  uric máu tăng. Ta cũng loại trừ biểu hiện viêm khớp trong bệnh tạo keo như bệnh  lupus ban đỏ hệ thống vì ngoài viêm khớp bệnh nhân phải có biểu hiện toàn thân,  nội tạng như gan lách hạch to, thể trạng suy sụp, thiếu máu… Đồng thời cũng loại  trừ thoái hóa khớp vì trong thoái hóa khớp triệu chứng đau mỏi là dấu hiệu chủ yếu, ít khi thấy sưng nóng đỏ.

Chẩn đoán cuối cùng: Viêm khớp dạng thấp thể trung bình

Xét nghiệm đề nghị: phản ứng Waler Rose, test Latex, x-quang khớp cổ tay hai  bên, khớp khuỷu, khớp gối và khớp cổ chân hai bên.

V. Tiên lượng:

Dè dặt do bệnh nhân viêm nhiều khớp, khả năng tái phát cao, đã có biến dạng  khớp cổ tay hai bên, điều trị đáp ứng trung bình, đỡ khoảng 5/10

VI.Điều trị:

Nguyên tắc chung

  • VKDT là bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi quá trình điều trị   phải kiên trì, liên tục có khi đến hết cả đời.
  • Điều trị phải kết hợp chặt chẽ giữa nội khoa, lý liệu phục hồi chức   năng
  • Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn nội trú, ngoại trú và điều   dưỡng.
  • Trong quá trình điều trị cần theo dõi chặt chễ diễn biến của bệnh và các   tai biến biến chứng có thể xảy ra.

Điều trị thể trung bình, giai đoạn II

- Dùng một trong các loại thuốc chống viêm non-steroid sau:

  • Aspirin 1-2g/ngày.
  • Indomethacin 25mg x 2-6 viên.
  • Phenylbutason 100mg x 1-2 viên.
  • Voltaren 25mg x 2-6 viên.
  • Felden 10mg x 1-2 viên.
  • Tilcotil 10mg x 1-2 viên. v.v…
  • Rofecoxib (Vioxx, Fecob) 25mg x 1 viên/ngày.
  • Delagyl 0,2-0,4mg/ngày.

- Có thể dùng corticoid liều trung bình 40mg Prednisolon mỗi ngày rồi giảm  dần, không nên dùng kéo dài.

- Kết hợp điều trị vật lý, xoa bóp, châm cứu

VII.Phòng bệnh:

-Không làm việc ở nơi ẩm thấp

-Giữ ấm cơ thể, tránh lạnh, ẩm thấp

-Nâng cao thể trạng

PHẦN THĂM KHÁM ĐÔNG Y

I.Vọng:

-Mắt sáng, tỉnh táo

-Người mệt mỏi, sắc mặt nhạt, sắc môi nhạt

-Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi vàng, mỏng, ướt, lưỡi không to bệu, không có dấu  răng, không lệch, không run

-Thể trạng gầy, da lông nhuận, không phù, có cứng khớp, biến dạng khớp cổ tay  hai bên nhưng không teo cơ, chân tay không run, đi đứng hạn chế

-Thái độ hòa nhã, không cáu gắt

II.Văn:

-Tiếng nói nhỏ yếu

-Không khó thở, hơi thở không hôi

-Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn

III.Vấn:

-Sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt

-Không tự hãn, không đạo hãn

-Ăn kém, không ngon miệng, khát nước

-Nước tiểu vàng, ít, tiểu đêm 3 lần/đêm

-Đại tiện táo

-Hay đau đầu, không đau tai, không ù tai

-Đau nhức khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối và khớp cổ chân hai bên. Đau sưng  nóng, không đỏ. Đau tăng khi trời lạnh, khi về đêm và khi thay đổi thời tiết. Đau làm hạn chế vận động các khớp. Đau nhức không tê

-Không đau ngực, không đau bụng

-Mỏi lưng

-Khó ngủ

IV.Thiết:

-Mạch đới sác, 85 lần/phút, trầm tế

- Người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay bàn chân nóng

-Bụng không đau, không u cục

-Vận động đau khớp cổ tay hai bên, không thích xoa

V.Biện chứng luận trị

Bệnh nhân nữ 53 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện vì đau các khớp, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội  chứng sau:

Biểu chứng

-Bệnh ở nông, tại kinh lạc, ở cơ xương khớp

Lý chứng

-Bệnh ảnh hưởng đến tạng phủ Tỳ, Can, Thận

-Tỳ hư: ăn kém, không ngon, sắc môi nhợt

-Can: đau đầu, cứng khớp

-Thận: khó ngủ, tiểu đêm, mỏi lưng, biến dạng khớp cổ tay hai bên

-Mạch trầm

Nhiệt chứng:

-Rêu lưỡi vàng

-Khát nước

-Tiểu vàng, ít

-Đại tiện táo

-Người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay chân nóng

-Mạch đới sác

Thực chứng

-Bệnh khởi phát đợt cấp với đau nhức các khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp  gối, khớp cổ chân, hạn chế vận động, đi lại khó, đau tăng khi trời lạnh, tăng về  đêm và khi thay đổi thời tiết.

Hư chứng

-Bệnh mạn tính

-Người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ, yếu, sắc mặt nhợt

-Ăn kém, không ngon miệng, sắc môi nhạt

-Lưỡi nhạt, rêu lưỡi mỏng

-Mạch tế

Chẩn đoán bệnh danh                       : Tý  chứng

Chẩn đoán bát  cương                        : Biểu lý hư thực nhiệt

Chẩn đoán tạng phủ, kinh  lạc          : Kinh lạc, tạng phủ (Tỳ, Can, Thận)

Chẩn đoán nguyên nhân                   : Ngoại nhân  (Phong thấp nhiệt)

Pháp điều  trị                                       : Thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can  thận, cường gân cốt

Đông y không có bệnh danh viêm khớp dạng thấp mà nó thuộc phạm trù chứng tý  của động y. Tý nghĩa là bế, chỉ khí huyết kinh lạc bị trở trệ do tà khí xâm nhập  vào gây ra.

Chẩn đoán bát cương là biểu lý hư thực nhiệt. Biểu là vì bệnh ở tại kinh lạc,  bệnh ở cơ xương khớp, đau nhức các khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp  cổ chân, hạn chế vận động, đi lại khó, đau tăng khi trời lạnh, tăng về đêm và  khi thay đổi thời tiết. Thực biểu hiện bệnh khởi phát đợt cấp với sưng đau các  khớ, cự án. Nhiệt biểu hiện khát nước, rêu lưỡi vàng, tiểu vàng, ít, đại tiện  táo, người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay chân nóng, mạch đới sác. Hư biểu hiện bệnh mắc đã lâu, lần này khởi phát đợt cấp trên nền mạn tính, đã có  biến dạng khớp cổ tay hai bên, người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ, yếu, ăn kém, không  ngon miệng, sắc môi nhạt, lưỡi nhạt, rêu lưỡi mỏng, mạch tế. Lý biểu hiện là  bệnh đã ảnh hưởng đến tạng phủ mà ở đây là Tỳ, Can, Thận. Tỳ khí hư biểu người  mệt mỏi, tiếng nói nhỏ yếu, sắc mặt nhợt, sắc môi nhợt, ăn kém, không ngon, sắc  môi nhợt. Can huyết hư biểu hiện đau đầu, cứng khớp, sắc mặt nhợt, môi nhợt.  Thận hư biểu hiện khó ngủ, tiểu đêm, mỏi lưng, biến dạng khớp cổ tay hai bên và  mạch trầm tế.

Nguyên nhân của chứng tý, chứng tê thấp có thể do thể chất yếu, dương khí hư, vệ khí dương không đủ bảo vệ cơ thể, phong, hàn, thấp tà xâm nhập. Kèm với sự thay đổi khí hậu đêm lạnh, ngày nóng… vệ khí phía ngoài không thể chống đỡ nổi,  dễ bị hàn khí và phong lạnh xâm nhập gây bệnh. Hoặc ăn uống không điều độ, tổn  thương tỳ vị, vận hóa không đủ, sinh ra thủy thấp ngưng lại ở trong, rồi thấp ở trong và ở ngoài cùng dẫn đến. Nội Kinh nói: “Ẩm thực, cư xứ, vị kỳ bệnh bản” nghĩa là ăn uống, nơi ở là gốc rễ của sự phát bệnh.

Y Tông Kim Giám nói: “Do nguyên khí, tinh khí bên trong trống rỗng, cho nên 3  khí tà phong, hàn, thấp xâm nhập, không biết giải trừ đi, thì nó sẽ lưu trú tại  kinh lạc, lâu ngày thành chứng tê thấp”.

Nguyên nhân ở đây là do phong thấp nhiệt. Phong với đặc điểm là cấp là động,  là thay đổi, biểu hiện trên bệnh nhân là khởi phát cấp, lúc nhẹ lúc nặng, đau  khớp di chuyển từ khớp này sang khớp khác. Thấp biểu hiện đau tăng khi thay đổi  thời tiết, đau tăng về đêm. Mặc khác, bệnh nhân thể trạng gầy, người gầy thì hỏa  nhiều, cộng với ăn uống kém hoặc ăn uống không điều độ dẫn đến tì vị vận hóa  không mạnh mà sinh ra thấp, thấp trong cộng với thấp ngoài mà gây nên bệnh.  Nhiệt tý hình thành là do ngoại cảm phong, hàn, thấp tà ứ đọng lâu ngày hóa  nhiệt, hoặc phong thấp nhiệt tà từ ngoài xâm nhập, vào người mà cơ thể vốn có  dương thịnh, trong người vốn đã ôn nhiệt.

Cho nên Y Học Cổ Phương nói: “… Tạng, phủ, kinh lạc, trước vốn đã tích nhiệt,  sau còn bị phong, hàn, thấp ở ngoài kinh nhập vào, nhiệt bị hàn làm ứ đọng lại,  khí không thông được, lâu quá hàn hóa nhiệt mà thành Phong thấp Nhiệt”.

Bệnh mắc đã lâu, phong hàn thấp lâu ngày không giải xâm nhập vào tạng phủ, ảnh hưởng khí huyết dẫn đến các biểu hiện bệnh lý của Tỳ Can Thận, khí, huyết  như đã nói ở trên. Vậy thể bệnh ở đây là thể phong thấp nhiệt.

Vì bệnh khởi phát đợt cấp trên nền mạn tính đã ảnh hưởng đến tạng phủ, nguyên  nhân phong hàn thấp xâm nhập lâu ngày mà chủ yếu là phong thấp nhiệt nên nguyên  tắc điều trị vẫn là điều trị đợt cấp kèm điều trị tạng phủ bị thương tổn.

Trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tự diệt. Can chủ cân, thận chủ cốt, tỳ vận hóa thủy thấp, chứng tê thấp thường làm tổn thương gân cốt. Cho nên  bổ can ích thận là làm mạnh gân cốt, thì trợ cho việc trừ phong, hàn, thấp,  nhiệt, đồng thời tỳ kiện vận cũng trợ lực cho việc trừ thấp. Cho nên pháp điều  trị là thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can thận, cường gân cốt

VII.Điều trị

 

PHÁP ĐIỀU TRỊ

Thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can  thận, cường gân cốt

 

CHÂM CỨU

  • Thanh nhiệt: các huyệt tại chỗ và a thị huyệt
  • Khu phong: Phong trì, phong phủ, phong môn, hợp cốc
  • Trừ thấp, kiện tỳ: Thái bạch, Âm lăng tuyền, Túc lam lý, Xung dương, Tỳ   du, Vị du, Tam âm giao
  • Hành khí hoạt huyết: Huyết hải, Cách du, Túc tam lý
  • Bổ can thận: Thái xung, Khúc tuyền, Thái khê, Âm cốc, Can du, Thận  du

Tham khảo

  • Khớp khuỷ tay: Khúc Trì (Đtr.11) + Khúc Trạch (Tb.3) + Thủ Tam Lý (Đtr.10)   + Thiếu Hải (Tm.3) + Thiên Tỉnh (Ttu.10)
  • Cổ tay: Ngoại Quan (Ttu.5) + Dương Khê (Đtr.5) + Dương Trì (Ttu.4) + Uyển   Cốt (Ttr.4) + Đại Lăng (Tb.7).
  • Khớp gối: Độc Tỵ (Vi.35) + Tất Nhãn + Lương Khâu (Vi.34) + Túc Tam Lý   (Vi.36) + Âm Lăng Tuyền (Ty.9) + Dương Lăng Tuyền (Đ.34) + Uỷ Trung   (Bq.40)
  • Khớp cổ chân: Giải Khê (Vi.41) + Thương Khâu (Ty.5) + Khâu Khư (Đ.40) +   Thái Khê (Th.3) + Côn Lôn (Bq.60) + Dương Giao (Đ.35) + Giao Tín  (Th.8).

 

 

THUỐC

Trước dùng bài Thương truật phòng kỷ thang gia  vị (Thiên gia diệu phương)

Công thức: Thương truật 12g, Phòng kỷ 12g, Thông  thảo 12g, ý dĩ 15g, Địa long 12g, Ngưu tất 12g, Tô mộc 9g, Bồ công anh 30g, Kim  ngân hoa 24g, Liên kiều 12g, Cam thảo 4,5g.

Hoặc bài Bạch hổ thang gia giảm

Sau dùng Bài Độc hoạt tang ký sinh gia giảm

Phòng phong               16g     (Khu phong)

Độc hoạt                       12g     (Khu phong thấp)

Tần giao                       10g     (Khu phong thấp)

Thục địa                        12g     (Bổ âm bổ huyết)

Bạch  thược                  12g     (Bổ can âm)

Đương quy                  12g      (Hoạt huyết, bổ huyết)

Xuyên khung               10g     (Hoạt huyết)

Trần  bì                         06g     (Hành khí)

Đẳng  sâm                    16g     (Bổ khí)

Phục  linh                     10g     (Lợi thấp)

Chích thảo                    06g     (Điều hòa vị thuốc)

Bạch  truật                    12g     (Kiện tỳ bổ khí)

Đỗ trọng                      12g     (Bổ thận, cường gân cốt)

Ngưu  tất                      12g     (Hoạt huyết, bổ can thận, cường gân cốt)

Tang ký sinh               12g     (Khu phong thấp, bổ can thận, cường gân  cốt)

Speak Your Mind

*