Chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng

Loét dạ dày tá tràng theo y học hiện đại

A. ĐẠI CƯƠNG

Loét dạ dày – tá tràng là một bệnh phổ biến trên thế giới cũng như nước ta. Ở Liên Xô cũ có 3 -4 % dân số mắc loét, còn ở Việt Nam có 5,6% dân số ở một số tỉnh miền Bắc mắc loét.

Loét dạ dày – tá tràng là một bệnh mạn tính, diễn biến có tính chất  chu kỳ. Bệnh tiến triển do rối loạn thần kinh, thể dịch, quá trình bài tiết, vận động và chức năng bảo vệ niêm mạc của dạ dày tá tràng.

B. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

1. Nguyên nhân

– Các khối u ở tụy : gastriome tiết ra chất gastrin kích thích dạ dày tiết ra nhiều acid clohydric (HCl).

– Do dùng Thuốc : reseripin, corticoid, thuốc giảm đau chống viêm.

Helicobacter Pylori là loại vi khuẩn chuyên sống ở dạ dày, gây viêm loét dạ dày tá tràng.

– Yếu tố thuận lợi : tính chất gia đình, mắc bệnh khác như viêm xơ gan, viêm phế quản mạn.

 2. Cơ chế bệnh sinh

Có nhiều cơ chế nhưng theo thuyết thần kinh, thể dịch dạ dày chia làm hai phần : vùng thân vị và vùng hang vị. Vùng hang vị tiết ra HCl, thân vị tiết ra mucin. Chất HCl được bài tiết ra nhờ chất gastrin do một số ế bào ở niêm mạc dạ dày cũng như tá tàng tiết ra. Gastrin kích thích dây phế vị, gây tác động lên tuyến dạ dày để bài tiết ra HCL.

Ngoài con đường này có thể có yếu tố khác, một nhân tố nào đó tác động lên võ não xuống thân não, kích thích dây phế vị sản xuất ra HCL.

Khi tiết ra HCl bình thường thì chưa thể gây loét dạ dày vì nó có chất mucin bảo vệ niêm mạc dạ dày, tránh sự tác động của HCL. Như vậy ổ loét chỉ chảy ra khi có sự mất cân bằng giữa HCl và mucin. Khi HCL nhiều quá, mucin lại tiết ra ít quá, hoặc HCl tiết ra bình thường, mucin tiết ra ít quá sẽ dẫn đến loét (không có acid thì không có loét).

ổ loét có thể gặp ở nhiều nơi, nhưng chủ yếu là bờ cong nhỏ và hành tá tràng (90%), tỷ lệ loét hành tá tràng so với bờ cong nhỏ là 4/9. Ngoài chổ đó còn gặp ở ngoài phình vị lớn, tâm vị, thực quản.

C. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. Đau

Đau ở vùng thượng vị , đau âm ỉ, có khi đau thoáng qua dễ làm người bệnh chủ quan, người thầy thuốc bỏ qua.

Đặc điểm : đau có chu kỳ vào thời điểm nhất định trong ngày hoặc trong năm.

Đau chỉ kéo dài trong tuần, có thể tự mất 5-7 năm sau, đau thường lan ra sau lưng, lan lên ngực.

Trong ngày có người :

+ Đau, ăn vào thì hết đau, sau lại đau.

+ Ẳn vào thấy đau, lúc đói hết đau.

Chu kỳ trong năm : thường đau vào thời điểm nào trong năm thì năm sau cũng đau vào lúc đó.

2. Chảy máu

Vừa là triệu chứng, vừa là biến chứng. Có trường hợp biểu hiện triệu chứng chảy máu như đi ngoài phân đen như bã cà phê, nôn ra máu tuy tỷ lệ rất ít, còn biến chứng máu gặp rất nhiều.

3. Ợ hơi, ợ chua.

4. Thăm khám : trong cơn đau có thể thấy co cứng ở vùng thượng vị.

D. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

1. Dịch vị: tăng HCl đa tiết, đa đoan.

Hút dịch vị lúc đói để đânhs giá tình trạng bài tiết dịch vị : quá khối lượng dịch, màu sắc, độ trong, định lượng HCL tự do.

2. X- quang

Có nhiều hình ảnh khác nhau, các ổ loét thường nằm trên bờ cong nhỏ.

– Dạ dày hình gai hồng, trên nhiều phim khác nhau có thể thấy có mức hơi, nếu bề mặt dạ dày loét thì thấy có ổ đọng thuốc, niêm mạc co rúm.

Đôi khi hành tá tràng quặt ra sau dạ dày, đè lên không thấy gì.

3. Nội soi

Trước kia, để chẩn đoán người ta dựa vào X quang nhưng thường bỏ sót nhiều, ngày nay dựa vào nội soi 100%.

– Qua nội soi có thể phân biệt loét với ung thư.

–  Qua nội soi có thể thấy ổ loét, khoét sâu vào niêm mạc, xung quanh là viêm sung huyết, chảy máu các niêm mạc, hội tụ lại, đáy ổ loét là lớp giả mạc trắng, qua soi ta dùng máy chụp ổ loét.

E. BIẾN CHỨNG

1. Hẹp môn vị

Hay gặp ở loét hàng tá tràng hoặc môn vị. Ngay cả bản thân loét hành tá tràng cũng làm cho hành tá tràng teo nhỏ, biến dạng.

– Hẹp cơ năng : do đợt tiến triển của loét gây phản ứng phù nề sung huyết, chưa kịp gây hẹp nhưng do cặn thức ăn làm nút môn vị lại gây hẹp.

– Chẩn đoán hẹp : bệnh nhân nôn nhiều, dạ dày cuộn lên ở bụng, có dấu hiệu óc ạch.

– Chẩn đoán để biết hẹp thực tổn hay cơ năng thì khó : hẹp thực tổn thì kéo dài hơn còn hẹp cơ năng thường chỉ trong 5-7 ngày, khi cơn đau cơ năng hết thì nôn cũng hết.

2. Chảy máu

Là biến chứng hay gặp nhất (40%).

– Nếu chảy máu rỉ rả thì gây thiếu máu trường diễn.

–  Nếu chảy máu ào ạt thì gây mất máu cấp,

– Ở Việt Nam : chảy máu do loét dạ dày – tá tràng hay nhầm với chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

– Định luật : đã chảy máu một lần thì tiếp tục chảy máu nhiều lần, lần đầu chảy máu nặng thì lần sau cũng vậy.

3. Thủng dạ dày

Do ổ loét ăn sâu vào bên trong xuyên qua thân dạ dạy. Có thể thủng đó gây ra viêm phúc mạc toàn thê hoặc khu trú nếu được các tạng bao bọc. Đôi khi thủng là triệu chứng đầu tiên nên chẩn đoán khó khăn. Thũng dạ dày không phải lúc nào cũng điển hình, có lúc không điển hình cũng gây ra tử vong.

Có thể thủng vào các tạng như gan, túi mật, tụy. Nếu thủng vào tụy thì rất đau, đau không rõ chu kỳ, thũng vào túi mật đau như sỏi.

4. Ung thư ổ loét dạ dày.

Nếu ổ loét nằm ở phần ngang hoạc ổ loét càng to dễ bị ung thư hóa, ổ loét ở phần đứng thì ít bị ung thư hóa.

F. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán lâm sàng.

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng như đã nêu ở trên.

2. Chẩn đoán X- quang.

Nếu X- quang bình thường nhưng về lâm sàng nghi có vấn đề gì ở dạ dày lúc đó vẫn nội soi, theo dõi và kiểm tra.

3. Chẩn đoán phân biệt

Có thể phân biệt với nhiều loại bệnh khác nhau.

+ Bệnh tại dạ dày như : viêm , ung thư, túi thừa, thoát vị.

+ bệnh ngoài dạ dày : bệnh gan mật (viêm gan, xơ gan, ung thư gan, nhất là sỏi mật ). Có trường hợp loét dạ dày – tá tràng có vàng da và ngược lại có bệnh gan mật có triệu chứng ở dạ dày như đau thượng vị, hành tá tràng méo mó trong X quang, nhầm với bệnh của tụy như viêm tụy mạn tính.

+ Nhầm vớ đau bụng giun (khi đau bụng ).

Muốn phân biệt dựa vào X quang hoặc nội soi.

Trên X quang có thể nhầm giun với những đợt co bóp, quai của hàng tá tràng, hoặc do túi mật to đè vào hành tá (hành tá tràng biến dạng, co nhỏ ).

G. ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

1. Chiến lược chung

Trước đây điều trị loét dạ dày tá tràng bằng ngoại khoa, hiện nay chủ yếu bằng nội khoa. Chiến lược chung phải là điều trị bằng nội khoa một cách đầy đủ, đúng phương pháp và kiên trì, nếu không kết quả mới điều trị  bằng ngoại khoa.

Khi cần điều trị ngoại khoa thì cắt dây thần kinh phế vị trước, nếu không kết quả thì mới cắt dạ dày. Có thể sau khi cắt bỏ loét sẽ gây thiếu máu, sỏi mật không phục hồi được. Vì vậy, cắt dạ dày là một biện pháp bất đắc dĩ.

2. Điều trị nội khoa

2.1 Thuốc tác động lên võ não.

Dùng các thuốc có tính chất an thần như Seduxen, meprobamat.

2.2. Thuốc tác động lên hạ thân não.

Ở hạ thân não có tổ chức lưới, trong tổ chức lưới có trung tâm điều hòa sự co bóp, bài tiết của dạ dày.

Do vậy các thuốc thường dùng là :

–         Primperan : tác dụng vào sự co bóp ống tiêu hóa nói chung.

–         Dogmatil : không những điều hòa co bóp dạ dày mà còn giúp cho sự phát triển của tế bào tuyến dạ dày, nhất là các tế bào tiết ra muxin (là thuốc tâm thần thể trầm cảm ).

–         Primperan ngày 2-3 viên

–         Dogmatil viên : 50mg. Liều 200-600/ 24 giờ.

–         Dogmatil siro 50mg . Liều 200-600/ 24 giờ.

2.3 Đối với dây thần kinh phế vị

Nhất là với các cơ quan cảm thụ cholinnergic, muscarin có thuốc ức chứ như:

Gastrozenpin, Pipenzepin tác dụng mạnh hơn hai loại trên (ức chế cholinergic) vài chục lần, không gây tác dụng phụ, liều dùng 100/24h.

Nếu dùng thuốc này thì không dùng thuốc tác dụng lên não, hạ khâu não. Nên dùng thuốc này trước khi ăn 30 phút vì sau khi tiêm 30 phút thì hiệu quả mới cao nhất.

2.4 Các thuốc anti H2

+ Cimetidin (tagamet) thế hệ 1 : liều 1g/24h, dùng nhiều lần trong ngày, ít nhất là 4 lần.

+ Ranitidin thế hệ 2 : 300mg/ 1 lần/ 1 ngày.

+ Famotidin thế hẹ 3 ; 40 mg / 1 lần/ 1 ngày.

+ Niratidin thế hệ 4 : điều trị một tháng sau giảm liều để điều trị duy trì củng cố.

Dùng duy trì : -Cimetidin 200mg/ 24h.

– Ranitidin 50mg/ 1 ngày, 2-3 lần/ngày.

2.5 Đối với sự bài tiết HCl.

Việc bài tiết ra HCl còn do ion H cộng quyết định, muốn H cộng bài tiết vào trong dạ dày thì phải nhờ ion K cộng vào thành tế bào, lượng K cộng này vào bao nhiêu thì ion H cộng ra bấy nhiêu. Muốn ion K cộng vào được thì lại nhờ men Atp ase.

Hiện nay người ta đã tìm được thuốc ức chế men ATP ase là antiproton. Thuốc thường được sử dụng là omeprazol, lansoprazol (Lanzor) 30mg.

Các thuốc trên có tác dụng ức chế bài tiết H cộng rất mạnh. Ngoài ra còn có tác dụng diệt vi khuẩn Helicobacter- Pylori, dùng 4 tuần, ngày dùng 1 lần.

Việc bài tiết HCL còn phụ thuộc vào gastrin. Vì vậy cần dùng thuốc ức chế gastrin, nhưng thực tế ít tác dụng.

2.6 Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày.

– Thuốc trung hào acid:

+ Alusi, cavets, cao lanh là các muối của aluminium, magienium (alusi 5-10g/24h).

+ Maalox viên 800mg, ngày 2-4 viên.

+ Phosphalugel ngày 2-3 gói.

Uống thuốc pahir đúng lúc sau khi ăn 30 phút.

–         Các thuốc tạo màng bọc:

–         + Bismuth ngày nay duwois dạng Subcitrat.

–         + Trimo 120mg x 2-4 viên/24h.

–         + Gastropulgit gói 3g, ngày 2 gói.

–         + Smecta 3g, ngày 2 gói.

–         Các thuốc atoj màng bọc uống trước khi ăn hoặc sau khi đau.

–         Sucral pate gói 2g : tạo màng bọc tốt do kết hợp với protein nhầy và ổ loét tạo màng bọc vững chawcsm ngày uống 1-2g.

–         – Thuốc diệt Helicobacter- Pylori, antiproton, Amociline, Metronidazon.

2.7 Chế độ ăn uống và sinh hoạt

– Bỏ rượu, bia, thuốc lá.

– Ăn nhiều bữa.

– Tạo đời sống tinh thần thoải mái, tránh hoạt động tinh thần căng thẳng, nếu cần thay đổi nghề nghiệp, chổ ở.

– Tránh ăn thức ăn rán nhiều mỡ.

3. Điều trị cụ thể trong đợt tiến triển.

– Trong đợt tiến triển người ta dùng một số loại thuốc sau.

+ Thuốc ức chế muscarin.

+ Các thuốc anti H2.

+ Antiproton.

+ Thuốc chống acide.

Có thể phối hợp các thuốc trên với các thuốc an thần, diệt Helicobacter- Pylori.

Chế độ ăn uống : ăn lỏng, nghỉ ngơi tuyệt đối.

– Ngoài đợt tiến triển thì điều trị duy trì, thay đổi thuốc hoặc có thể dùng     các thuốc đó với liều duy trì.

– Cách dùng duy trì : không dùng những thuốc anyf mà nên dùng các thuốc tạo màng bọc.

– Chế độ ăn nát, dễ tiêu.

Chữa loét dạ dày tá tràng

Chữa viêm loét dạ dày theo y học cổ truyền

Viêm loét dạ dày hành tá tràng thuộc chứng vị quản thống (400 năm trước công nguyên). Sách Nội kinh Linh Khu nói : “Đau ở vùng thượng vị, đau lan hai bên sườn, ăn vào nôn, bụng đầy trướng, ợ hơi là đau vị quản thống, tên khác là can vị khí thông “. Sách Kim quỹ yếu lược (200 sau công nguyên) ghi : “Ăn vào, ứ lại, nôn ra gọi là phản vị, chiêu thực mộc thổ, mộc thực chiêu thổ”.

A. PHÂN LOẠI

– Tinh thần (thất tình) : ưu thương can, can khí hoành nghịch phạm vị làm cho vị mất hòa giáng gây ra các chứng trướng, thống.

– Can uất hóa hỏa mà phạm vị, gây đắng miệng, nôn ra máu, ỉa ra máu do vị âm hư thực tổn, lạc mạch bị tổn thương gây xuất huyết.

– Cửu thông nhập lạc do đau gây tổn thương lạc mạch, khí trệ gây đau khu trú, cự án.

– Can uất tỳ hư : ảnh hưởng đến vận hóa của tỳ vị, tỳ vị  mất điều đạt dẫn đến tỳ hư, thấp trọc ứ lại gây ợ hơi, ợ chua. Nếu vị quản thống lâu ngày gây tỳ dương hư, hư hàn gây đặc điểm ăn kém, chậm tiêu, lạnh chi, gầy yếu.

– Ẩm thực : ăn uống không điều độ, khi no khi đói, nghiện rượu, ăn chất cay, chất béo, almf cho tỳ mất kiện vận, vị mất hòa giáng, mạch trọc ứ trệ gây đau- phúc thống cự án.

+ Do bản thân tạng tỳ hư, ăn uống không điều độ, không thích hợp, làm cho tỳ vị hư tổn nên có các chứng hư hàn (ợ chua, nôn thổ ra nước trong, lạnh đau tăng).

+ Do ăn uống mất điều hòa lâu ngày, không thống và nhiếp huyết gây nôn ra máu, ỉa phân đen.

+ Tỳ vị tổn thương lâu ngày, không vận hóa được sinh thấp nhiệt nội sinh gây đau nóng rát.

–         Tố chất : do bản năng tỳ hư nhược, người dương hư dễ bị đàm thấp, dễ có tổn thương trung tiêu, béo trệ, ảnh hưởng đến tỳ vị.

–         Ngoại tà : do ngoại cảm phong hàn.

B. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

1. Thể khí trệ (khí uất).

– Chủ chứng : đau vùng thượng vị, đau tức lan ra hai bên mạng sườn, xuyên ra sau lưng, ợ hơi, ợ chua, dễ kích thích cáu bực, hay bị nấc, ăn uống kém, rêu lưỡi trắng mỏng,mạch huyền.

– Phép điều trị : sơ can lý khí, hòa vị chỉ thống.

– Bài thuốc :

Mai mực
Mẫu lệ nung
Kê nội kim
Cam thảo
Gạo tẻ
Bột mai mực
Hàn the phi
Hoàng bá

Thành phần bằng nhau, mỗi ngày dùng 20-30g.

Kinh điển : dùng bài Sài hồ sơ can thang.

Xuyên khung 12g Hoạt huyết
Sài hồ 12g Sơ can
Bạch thược 12g Chỉ thống hòa âm
Cam thảo 6g Điều hòa các vị thuốc

Hương phụ 8g
Chỉ xác : 6g
+ Nếu không có chỉ xác, hương phụ thì gia Trần bì.

+ Đau nhiều thêm: khổ luyện tử 8g, Diên hồ sách 8g.

+ Ợ chua nhiều thêm Mai mực 20g.

+ Đau do lạnh thì gia : Ngô thù du, Bào khương.

+ Đau rát bỏng thì gia : Hoàng liên, Chi tử.

2. Thể uất (hỏa uất).

– Chủ chứng : đau vùng thượng vị, cảm giác nóng rát, ăn vào đau, ưa thích uống mát, đắng miệng, ợ chua, táo bón, nước giải vàng ít, dễ cáu giận, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch huyền sác.

– Phép điều trị : dưỡng âm, nhu can, hòa vị, tiết nhiệt.

– Bài thuốc :

Sa sâm
Đương quy
Kỷ tử
Mạch môn
Sinh địa
Xuyên luyện tử

Hoặc phương Tả kim hoàn.

Hoàng liên
Ngô thù
Hoặc phối hai bài trên.

Nên gia Ngô thù, Hoàng liên, Bạch thược để nhu can, hoãn tỳ, thanh nhiệt hòa vị.

3. Thể ứ huyết.

– Chủ chứng : đau vùng thượng vị, đau khu trú, đau mạnh, cự án kéo dài. Ngoài ra còn thấy : lạnh chi, ra mồ hôi, đau thượng vị xuyên ra sau lưng và lên ngực, đau tái đi tái lại, nôn ra máu, ỉa phân đen, chất lưỡi tím, có điểm ứ huyết ở lưỡi, mạch huyền hoặc tế sác.

– Phép điều trị : hoạt huyết hóa ứ, lý khí, hòa vị.

– Bài thuốc : dùng Cách hạ trục ứ thang.

Ngũ linh chi
Đào nhân
Xích thược
Đương quy
Đan bì
Diên hồ sách
Xuyên khung
Ô dược
Cam thảo
+ Nếu do thực chứng : hành huyết, phá ứ, trục ứ.

Có thể dùng :

·        Thất tiêu tán : bồ hoàng, ngũ linh chi.

·        Phật thủ tán : xuyen khung, đương quy.

·        Tứ vật đào hồng thang.

+ Huyết hứ :

·        Hòa can dưỡng huyết.

·        Tứ vật thang.

4. Thể tỳ vị hư hàn

– Chủ chứng : Loét dạ dày, đau âm ỉ vùng thượng vị, thích chườm nóng, ưa xoa bóp (thiện án), thích uống ấm, ghét lạnh, gặp nước đau tăng lên, sắc mặt vàng úa, chân tay lạnh (ngọn chi), mệt mỏi khi gắng sức, ợ chua, nôn ra nước trong, đại tiện lỏng, chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng, mạch nhu tế.

– Phép điều trị : kiện tỳ hòa vị, ôn trung, tán hàn.

– Bài thuốc : Lý trung thang.

Đảng sâm
Kiện tỳ bổ khí
Bạch truật
Kiện tỳ táo thấp
Can khương
Ôn trung tán hàn
Cam thảo
Hòa trung

Bài Hoàng kỳ kiến trung thang gia giảm :

Hoàng kỳ
Bổ khí
Quế chi
Tán hàn, ôn trung
Bạch thược
Sinh tân, chỉ thống
Chích cam thảo
Hòa trung
Bào khương
Ôn trung tán hàn
Đại táo
Kiện tỳ dưỡng trung
Di đường
Ôn trung, kiện tỳ
Mộc hương
Ôn trung hành khí
Bạch linh
Kiện tỳ
·        Nếu ăn kém, trướng thượng vị, rêu lưỡi nhớt thì gia : trần bì, sa nhân để lý khí, khoan hung.

·        Nếu nôn, ợ ra nước chua thì gia ô tặc cốt.

·        Nôn thổ ra nước trong thì gia : đinh hương, bán hạ chế.

·        Đinh hương để ôn trung, giáng nghịch, bán hạ chế trừ đờm. nếu tỳ hư hạ hãm : sa dạ dày, ruột, sa tử cung, âm đạo, sổ dụng, các thoát vị thể sa lâu ngày mạn tính dùng kiện tỳ, ôn trung, thăng đề như bài Bổ trung ích khí thang gia giảm.